Si vous désirez participer au Programme de dons pour des bancs commémoratifs, veuillez remplir et soumettre le présent formulaire de demande en choisissant l’une des options décrites ci-dessous.

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PROGRAMME DE DONS POUR DES BANCS COMMÉMORATIFS 
PARC NATIONAL BANFF
FORMULAIRE DE DEMANDE

 

Coordonnées du donateur* 

Coordonnées du donateur no 1 (principale personne-ressource)

Prénom et nom de famille :__________________________________________________________________

Adresse postale :__________________________________________________________________________

Numéro de téléphone (domicile) :__________________________________ Autre :______________________

Courriel :_________________________________________________________________________________

Coordonnées du donateur no 2 (s’il s’agit d’un don conjoint)

Prénom et nom de famille :__________________________________________________________________

Adresse postale :__________________________________________________________________________

Numéro de téléphone (domicile) :__________________________________ Autre :______________________

Courriel :_________________________________________________________________________________

Donor #3 Contact Information (if a joint donation)

Prénom et nom de famille :__________________________________________________________________

Adresse postale :__________________________________________________________________________

Numéro de téléphone (domicile) :__________________________________ Autre :______________________

Courriel :_________________________________________________________________________________

* Veuillez désigner une personne-ressource principale dans le cas des dons conjoints. Toute la correspondance sera envoyée à cette personne.

Veuillez indiquer vos trois (3) principaux choix selon la disponibilité des bancs. 

Préférence no 1
Numéro d’identification du banc : Lieu : ___________________ No du banc : ______ 
 
Préférence no 2
Numéro d’identification du banc : Lieu : ___________________ No du banc : ______ 
 
Préférence no 3
Numéro d’identification du banc : Lieu : ___________________ No du banc : ______ 

Message à inscrire sur la plaque (maximum de 40 mots et de 4 lignes)

(Ligne 1) ________________________________________________________________________________
(Ligne 2) ________________________________________________________________________________
(Ligne 3) ________________________________________________________________________________
(Ligne 4) ________________________________________________________________________________

Je consens par la présente à participer au Programme de dons pour des bancs commémoratifs. J’ai lu et compris les lignes directrices du programme, et je m’engage à m’y conformer.

_________________________________________________________________________________

Donateur no 1 (personne-ressource principale): Prénom et nom de famille du donateur (en lettres moulées)

 

   ______________________________                    ___________________
                         Signature                                              Date jj/dd/aaaa

 

Options de paiement :

Chèque

Libellé à l’ordre du receveur général du Canada 

Carte de crédit

Type de carte de crédit : Visa  MasterCard  American Express   

Numéro de carte de crédit : ________________________ Date d’expiration (mm/aa) : _____/_______

Nom du titulaire, tel qu’il figure sur la carte de crédit : ________________________________

Signature : __________________________________________

Veuillez indiquer le montant du don : __________________ $

 

 

Réservé à l’usage exclusif du bureau

J’accepte par la présente les renseignements fournis par le donateur dans sa demande, et j’atteste que Parcs Canada se conformera aux lignes directrices du programme.


________________________________________________________________________________
Directeur du parc ou nom et titre du représentant de Parcs Canada (en lettres moulées)



____________________________________                                    ________________________
                    Signature                                                                            Date jj/dd/aaaa

Date d’expiration du banc :___________________________________

 

 

Réservé aux Finances

Montant du don : _____________________________________ $

Mode de paiement : _________________________________________

Reçu par : ___________________________________________

Signature : ____________________________________________

Date de réception : _________________________________________

 

Veuillez envoyer votre demande remplie :

Par la poste

À l’attention de : Expérience du visiteur – Programme de dons 
101, avenue Mountain
C.P. 900
Banff (Alberta)  T1L 1K2

Par courriel :

Adresse : pc.experiencebanff.pc@canada.ca

Veuillez noter que les droits exigés et les lignes directrices du programme pourraient changer sans préavis.